Exame de próstata: você não precisa de um toque retal

Lucas Pedrucci

por
em às | Artigos e ensaios, Corpo são, Debates


Depois dos 45 anos, todos devemos superar nossos medos e preconceitos, nos submetendo a um exame simples, barato, sem riscos e que salva muitas vidas: o toque retal para rastreamento de câncer de próstata. Todos os que discordarem disso são machões primitivos e estão arriscando sua saúde com base em uma visão estreita.

Eu sei, você já leu isso (ou algo muito próximo) antes. E como é notório que por aqui não costumamos seguir a onda, você provavelmente já sacou que vamos ignorar a suposta veracidade desse conceito e quebrar tudo em busca de uma compreensão real do assunto.

"Véi, na boa, onde cê vai com esse dedo?"

O tópico surgiu nas discussões deste artigo do prodigioso Dr. Health. Devido à relevância do tema, decidimos contemplá-lo em espaço próprio.

Agora é lançar a polêmica e aguardar hordas de colegas da área médica revoltados com o dedo em riste.

Médicos devotos

Os médicos constituem a corrente secular com os dogmas mais indestrutíveis, seguidos de perto pelos tradicionalistas gaúchos. E essa “pirraça intelectual” do pessoal de branco, na maioria das situações, é excelente.

Somos alvo diariamente de saraivadas de trabalhos científicos muitas vezes contraditórios. (Nem é preciso entrar no mérito da idoneidade dos estudos conduzidos por gigantes da indústria farmacêutica.) Se nos deixarmos levar cegamente por qualquer nova hipótese ou evidência, sem questionar exaustivamente seus vieses e implicações, mudaremos de conduta ao alvorecer de cada milagre anunciado no Fantástico ou no Globo Repórter.

Até aí, ponto positivo pra nós. Estrelinha na testa, orgulho da tia. Mas essa resistência a mudanças tem seu lado negro, quando, mesmo depois de demonstrada a falta de evidência científica de algumas práticas, elas continuam sendo adotadas ubiquamente e sendo apregoadas como essenciais, defendidas com unhas e dentes nos congressos, reuniões científicas, corredores de hospitais e mesas de bar.

Há colegas que discutem ciência com um “rigor lógico” que às vezes remonta às táticas de guerrilha das nossas pequenas e algumas ocasiões permitem apreciar celebridades do meio médico às beiras de uma demonstração de MMA. Questionar o rastreamento do câncer de próstata, em alguns ambientes, é como dizer que o rei está nu. Para quem nunca se interessou pela vida na corte, uma breve introdução.

Promoção à saúde e prevenção de doenças

A ação do médico e de outros profissionais de saúde há muito tempo extrapolou o objetivo tão clássico quanto limitado de curar doenças. Isso é quase óbvio, uma vez que curamos muito pouco, mas demorou pra ficha cair. Felizmente, nossa motivação ampliou-se para abarcar demandas mais humildes e mais nobres, como o alívio do sofrimento. E a tal promoção à saúde.

Promover a saúde não se restringe à prevenção de doenças, mas obviamente passa por este conceito. E existem níveis de prevenção:

  • A prevenção primária, além de intervenções específicas como vacinações, versa sobre a adoção de um estilo de vida saudável, com dieta adequada, atividade física regular e eliminação de fatores de risco como o tabagismo. A ideia é impedir ou retardar o desenvolvimento das doenças. Essa é a estratégia mais barata, mais eficiente e que mais salva vidas.
  • Uma vez instalada a doença, seu diagnóstico e tratamento precoces em indivíduos sem sintomas, quando satisfeitas algumas condições, consistem em prevenção secundária. É aí que (não) figura o rastreamento do câncer de próstata e é nessas condições para o rastreamento que tal prática é questionável.
  • A prevenção terciária é um conjunto de medidas (incluindo reabilitação) para reduzir prejuízos e complicações de qualquer condição clínica.
  • Recentemente, surgiu ainda o conceito de prevenção quaternária, cujo objetivo é diminuir o risco de intervenções excessivas ou inapropriadas dos profissionais de saúde, fenômeno que tem recebido grande atenção de autores como o Dr. H. Gilbert Welch. E é neste contexto que tentarei deixar o velho Hipócrates um pouco mais esperançoso com seus discípulos hoje.

Rastreamento


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Investigar determinadas doenças em indivíduos assintomáticos parece uma boa ideia. É intuitivo considerar que, quanto mais cedo descobrirmos uma doença e começarmos a tratá-la, maior nossa chance de sucesso. Muitas vezes isso está certo. Mas as aparência podem enganar, e nossa intuição certamente não é o melhor parâmetro para a definição de políticas de saúde.

Os estudiosos Wilson e Jungner descreveram, em 1968, uma série de critérios para definir se determinada condição deveria ser contemplada com um programa de rastreamento. Resumindo e traduzindo para o saco-roxês:

1. Não perca tempo com bobagens: a condição a ser rastreada deve representar um problema relevante de saúde pública, com alta magnitude, transcendência e vulnerabilidade.

2. Conheça seu adversário: é importante que a história natural da doença esteja completamente elucidada. Intervir em algo que não conhecemos perfeitamente é ineficaz e perigoso.

3. Tenha certeza de que o adversário lhe dá tells e que você sabe lê-los: a doença deve ter um estágio inicial em que seja possível diagnosticá-la na ausência de sintomas.

4. Segure sua onda: o rastreamento só faz sentido se o tratamento precoce da doença for claramente mais benéfico que o tratamento na fase clínica (com sintomas).

5. Se não tiver a chave certa, não meta o pé na porta: só rastreamos uma doença se para isso houver exames amplamente aceitáveis, disponíveis e confiáveis.

6. Não compre um anel de diamantes pra qualquer uma, principalmente se você for um pé-rapado: os recursos destinados à saúde, mesmo em países ricos, são sempre finitos; nos países pobres ou com distribuição desigual da renda, não é necessário estender-se na descrição. Logo, a preocupação com os custos do rastreamento (e de suas consequências) é tão fundamental quanto seus aspectos técnicos, já que o cobertor curto pode deixar outras situações mais importantes sem o devido suporte.

7. Devagar e sempre: programas de rastreamento devem ser contínuos e sistemáticos; mutirões com localização, duração e público-alvo restritos não mudam nada além do resultado da eleição.

Esses critérios são, até hoje, o padrão de ouro na análise de qualquer proposta de screening. O câncer de próstata falha em preencher esses critérios, devido a vários vieses estatísticos e algumas questões operacionais.

A dedada e seus vieses

Existem tipos diferentes de câncer de próstata: variedades agressivas e rapidamente progressivas, que matam em pouco tempo, e outras mais indolentes, de crescimento lento, que demorariam tanto tempo para nos matar que acabamos morrendo de outra doença primeiro.


Link YouTube | O câncer de próstata pode matar assim, len-ta-men-te

A incidência de tumores de próstata, desconsiderando as suas variações, aumenta irrevogavelmente com o avançar da idade: se vivêssemos tempo suficiente, 100% de nós desenvolveriam algum tumor na próstata. Como grande parte dos tumores é de crescimento lento, a maioria morreria com o tumor e não do tumor, fato ilustrado pela observação de cerca de 1/4 dos homens falecidos por qualquer causa e submetidos à necrópsia apresentarem, além da causa de morte, tumores na próstata não diagnosticados. Estima-se que após os 85 anos, 3/4 dos homens tenham tumores de próstata. E sabemos que essa não é a maior causa de mortalidade nessa população.

Length-time bias, ou viés de tempo de duração

Ao instituirmos um programa de rastreamento, nos deparamos com tumores de todas as variedades e não há como diferenciá-los sem procedimentos invasivos. A ironia da coisa é que é muito mais provável que diagnostiquemos precocemente os tumores “inocentes”, deixando passar aqueles “do mal”. Esse viés é chamado de “length-time bias” (viés de tempo de duração).

Os tumores mais agressivos crescem rapidamente, dão sintomas em menos tempo, matam em menos tempo. Os tumores menos agressivos crescem devagar e o indivíduo portador da doença “dura” mais tempo na população a ser rastreada. Como o rastreamento ocorre em medidas pontuais ao longo do tempo, como “fotografias” periódicas dos indivíduos, é muito mais provável que ele incida sobre as doenças com maior duração.

Desse jeito, não ajudamos quem talvez se beneficiasse do tratamento precoce e causamos sofrimento e custos desnecessários ao pesquisar e tratar tumores que provavelmente não iriam nos incomodar se não fôssemos atrás deles.

Lead-time bias, ou viés de tempo ganho

Este imenso viés é mais evidente e fácil de entender se pensarmos no seguinte exemplo:

  • O indivíduo A participa do rastreamento regularmente e, com 50 anos, detecta um nódulo na próstata, que é biopsiado e confirma-se o diagnóstico de câncer. Após realizar todos os exames cabíveis, ele é submetido a uma cirurgia radical. Como complicação da cirurgia, fica impotente. Nos próximos dez anos, continua sendo acompanhado, apresenta recidivas (o câncer “volta”), faz radioterapia, passa por todas as complicações de tal procedimento, apresenta metástases e morre aos 60 anos.
  • O indivíduo B nunca participou do rastreamento. Aos 58 anos, apresenta sintomas (relacionados ou não à próstata) e procura o seu médico. Quando investigado, recebe o mesmo diagnóstico do indivíduo A. Devido à doença já avançada, a proposta de tratamento é de oferecer conforto e dignidade, sem medidas heroicas em busca do Santo Graal da cura. Morre aos 60 anos.
  • O indivíduo A teve uma sobrevida de dez anos após o diagnóstico. O indivíduo B, apenas dois anos. Troque os indivíduos A e B por dois grupos homogêneos com milhares de pacientes cada e temos uma “forte” evidência científica de que o rastreamento melhora a sobrevida da população estudada em oito anos.

Ou não.

Os dois indivíduos morreram no mesmo ponto da linha de tempo. E o paciente A teve dez anos de sobrevida estigmatizado pelo diagnóstico e submetendo-se a tratamentos desagradáveis, dispendiosos e com importantes efeitos adversos, com uma qualidade de vida certamente diminuída. Epic fail.

Viés de auto-seleção

Indivíduos que se submetem a programas de rastreamento obviamente têm uma tendência a preocupar-se mais com a própria saúde. Logo, tendem a informar-se melhor sobre o assunto e a adotar hábitos mais saudáveis em todos os aspectos. Isso lhes confere um status basal melhor, ou seja, esses indivíduos tendem a realmente serem mais saudáveis, tendo maior reserva funcional a qualquer agressão.

Isso aumenta a sobrevida dessas populações de forma intrínseca, independente do efeito específico do rastreamento. Essa diferença entre os grupos é difícil de ser quantificada e corrigida quando analisamos os dados dos estudos, principalmente os retrospectivos.

Outros vieses e problemas logísticos

A forma de rastreamento mais defendida pelos urologistas combina o toque retal e a dosagem do PSA no sangue.

O toque retal faz parte do exame físico obrigatório em muitos contextos, como o de pacientes politraumatizados, com queixas urinárias, sangramentos gastrointestinais e algumas outras condições. Não torna ninguém menos homem, não tem grandes riscos diretos, não deveria ser motivo de muita preocupação.

Mas, convenhamos, não é nada agradável. E, acreditem, não é menos constrangedor do outro lado da luva. Mais do que acaciano o discurso de que esse desconforto é muito menor do que aquele causado pela doença e do que a própria morte. De fato, seria, se o rastreamento realmente identificasse os indivíduos que vão se beneficiar do tratamento precoce. Mas como isso não ocorre, talvez não seja tão boçal querer evitar esse desconforto desnecessário  não há nenhum grande problema com o toque retal em si, mas isso não quer dizer que devemos ser sádicos a ponto de obrigar todo mundo a submeter-se a ele sem qualquer benefício.

O PSA, por sua vez, é uma variável quantitativa contínua, ou seja, a dosagem pode assumir múltiplos valores, dentro de uma escala. Como o que queremos é definir se um paciente é ou não portador da doença, temos que escolher um ponto de corte para transformar o resultado do exame em uma variável categórica nominal (abaixo de X o indivíduo é considerado saudável, acima de X é considerado doente). Para isso, é preciso escolher o ponto com a melhor relação sensibilidade x especificidade, para perdermos o menor número de diagnósticos e minimizarmos os indivíduos saudáveis erroneamente diagnosticados como doentes. Infelizmente, nenhum ponto nessa escala apresentou uma acurácia apropriada, ou seja, conseguiu identificar adequadamente os pacientes com tumores agressivos, que vão se beneficiar do tratamento.

Várias tentativas de driblar essa “pequena falha” do exame já foram feitas: avaliar a evolução dos níveis de PSA ao longo do tempo, relacionar o PSA livre no sangue com o PSA ligado a proteínas ou relacionar os níveis de PSA ao tamanho da próstata. Nenhuma dessas abordagens nos ofereceu uma ferramenta diagnóstica suficientemente precisa.

Os grandes estudos

Na medicina, a “verdade” é epidemiológica. Por mais que algo faça muito sentido, apresente plena plausibilidade biológica e todos os especialistas jurem ser legítimo, uma conduta só é plenamente justificada se os seus benefícios forem demonstrados por meio de estudos populacionais.

Temos tentado demonstrar os benefícios do rastreamento do câncer de próstata há décadas, com uma infinidade de estudos em todo o mundo, com milhares de pacientes e diferentes desenhos. Muita esperança foi depositada em dois estudos gigantescos e de longo prazo, conduzidos na Europa e nos Estados Unidos, e que se propunham a pôr um fim à discussão: o American Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), testando toque retal e PSA, e o European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), testando apenas PSA.

No estudo americano, não houve nenhum benefício no rastreamento. No europeu, observou-se uma tendência a redução de mortalidade, porém com altíssimos níveis de diagnósticos e tratamentos excessivos (over-diagnosis e over-treatment).

Nos anos seguintes, uma grande revisão sistemática com meta-análise envolvendo quase 400 mil pacientes e um trial randomizado com seguimento de 20 anos demonstraram a ausência de qualquer benefício no rastreamento. Os autores da revisão sistemática apontam, na conclusão do estudo, que é muito improvável que novos estudos venham a mudar esses resultados, independente do desenho, do tempo de seguimento ou do número de pacientes acompanhados.

A briga continua

Apesar de praticamente todos os estudos apontarem na mesma direção, o rastreamento ainda encontra defensores em inúmeras discussões científicas. Na maioria das vezes, os adeptos do rastreamento acabam por ignorar boa parte das evidências e se perdem em devaneios sobre como é inebriante “salvar uma vida” ao “curar” um câncer agressivo. Parecem esquecer todo o prejuízo associado a esta ação e a possibilidade  muito forte  de na verdade não terem ajudado seus pacientes com essa postura.

O Instituto Nacional do Câncer, um órgão ligado ao Ministério da Saúde que coordena as ações de prevenção e tratamento de câncer no Brasil, embasado por todas essas evidências científicas, chegou a desaconselhar, em 2008, a realização do rastreamento para tumores de próstata. Após grande revolta das sociedades de urologia e forte pressão política, o INCA voltou atrás na decisão, com um patético “veja bem, não foi bem isso que eu quis dizer” e caindo no erro grotesco de separar a indicação do rastreamento entre políticas de saúde pública e realização de exames “individualmente”.

De forma objetiva, com os dados que temos até agora – que são sim consistentes – não há justificativa para recomendar o rastreamento de câncer de próstata. Na verdade, há dados suficientes para desaconselharmos a realização do rastreamento, que parece trazer mais malefícios que benefícios.

Beiram os 100% as chances de alguém retrucar que “pode ser” que haja benefício e que novos estudos podem mudar a recomendação. Assaz improvável, porém sim, sempre “pode ser”. Mas convenhamos: é no mínimo irresponsável propagar como necessidade absoluta uma conduta baseada em um “pode ser” tão distante. Isso é ainda mais catastrófico quando abordamos a questão de forma que o paciente se sinta um ogro idiota se por acaso ousar ficar desconfortável com a técnica de rastreamento. E é exatamente isso o que temos feito.

A última cartada

A última moda no discurso pró-rastreamento é “discutir o assunto” com o paciente:

“Se o indivíduo procurar o consultório desejando fazer o rastreamento, não temos como negar isso a ele.”

Argumento dos mais simplórios, por dois motivos:

1. O paciente não é um cliente cujos “desejos” devam ser prontamente atendidos; o papel do médico é indicar a conduta com melhor evidência científica – que o paciente pode aceitar ou não. Ou também ficaríamos impossibilitados de dizer “não” a um paciente saudável que procurasse o médico “desejando” uma angio-ressonância de crânio para rastreamento de malformações arteriovenosas?

2. Depois de décadas ouvindo dos especialistas em todos os meios de comunicação que todo mundo precisa do rastreamento, que todas as pessoas legais fazem e que quem não fizer é mulher do padre, é óbvio que os homens irão aos consultórios com essa demanda – além de muitas vezes o fazerem sob forte “estímulo” familiar e social.

Daqui de onde vejo, tenho razoável confiança em afirmar que o rei está, de fato, nu. E aos poucos o mundo está começando a enxergar melhor.

Lucas Pedrucci

Gaúcho expatriado, é pianista aposentado, jogador de rugby em fim de carreira, ex-oficial da FAB, paraquedista das categorias de base e meditante wannabe. Seu principal hobby é a Medicina, que estudou na USP e tem praticado no Hospital das Clínicas.


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  • Eduardo Amuri

    No “Leia também”, apareceu o “Pra que seduzir se você pode cutucar?”, com a imagem vermelha do grande dedo indicador, em riste.

    Genial você, Sr. Acaso.

    • http://www.facebook.com/viictor7 Victor Alexandre

      Pra mim, apareceu ”Deumtoque.com, maldade pura”.

      Palmas pro Sr. Acaso.

  • André Tamura

    Muito bom texto Lucas. 
    Metodologia Científica. A mania dos cientistas, nesse caso os médicos, de defenderem cada um suas teoriazinhas…Lembro que tempos atrás era muito comum a utilização de botinhas ortopédicas, e não conheço casos recentes de alguém usando…parece que um paradigma foi derrubado.E para constar, perto dos 30, check-up completo realizado. PSA – 0,684!

    • Enilson

      Lucas, qto ao PSA…pacientes que apresentam niveis considerados normais, podem ser diagnosticados saudaveis em relação a investigação de C.Prost.? Ou seja, podem existir exames falso negativos? Qual a especificidade desse do PSA? Grato, e parabens pela materia!

  • http://www.facebook.com/profile.php?id=100000088922153 Wagner Menke

    Nunca consegui entender essa mania que os proctologistas tem de querer dar dedadas em homens. Torço pelo progresso das pesquisas que indiquem a desnecessidade do exame enquanto não chega a minha vez…

    • http://www.facebook.com/killersandro Sandro Guedes de Souza

       Isso me faz lembrar da piada infame que um especialista em cabeça e pescoço me fez certa vez em seu consultório, enquanto eu contenplava as inúmeras estatuetas de cabeças dissecadas nas prateleiras.

      “Curtiu as estátuas, né? Agora imagina como deve ser o consultório de um urologista.”

      Nunca fui em um e não pretendo ir. Agradeço à natureza e ao acaso por nunca ter me feito precisar.

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Fala Wagner!

      - Quem faz o exame normalmente é o urologista, não o proctologista.

      - As pesquisa JÁ indicaram a “desnecessidade” do exame, como expus no artigo. ;-)

      • Sara Nogueira

        Não entendo como exames preventivos são desnecessário Lucas. A prevenção ainda é a melhor forma de você garantir “mais uns anos de vida”. E o exame que o homem deve fazer precocemete para prevenir o câncer de prostata não é o toque retal e sim o PSA, embora não seja descartado. O preconceito ainda é um grande entrave para o enfrentameto das altas taxas de morbimortalidades masculinas no Brasil.

  • http://www.baixinhoinvocado.blogspot.com Wagner Villa Verde

    Excelente texto e argumentos fortes sobre o assunto.

    Bom olhar outras opiniões e averiguar que ainda bem que não precisamos “LEVAR A DEDADA”.
     

  • Dado Teles

    Talvez uma forma de amenizar a questão é procurar UMA proctologista. Já que vão mexer no meu rabo, que seja uma mulher pelo menos…

  • Marcus Vinicius Magalhães de A

    É a velha máxima do “pare de procurar chifre em cabeça de cavalo”.

  • http://nao2nao1.com.br/ Gustavo Gitti

    Lucas, que puta texto, cara!!! Chutaço.

    Quero ver mais desses quebra-mitos em medicina e na área de saúde em geral (alimentação, treinamento do corpo etc).

    Bom saber, muito bom saber disso tudo.

    • Sergimpeninha

      Puta irresponsabilidade, isso sim! Num país onde ninguém faz o básico, nem ao menos mede a pressão arterial deixar a cargo do paciente uma decisão dessas é o mesmo que crucificar Oswaldo Cruz por querer vacinar a população contra a febre amarela. Por vezes acho que a turma fuma um pouco  mais da verde e rosa.
      Sérgio Chaves

      • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

        Sérgio, 

        Não sei se você leu até o fim, mas um dos pontos que defendi foi justamente NÃO deixar essa decisão na mão dos pacientes, visto que boa parte da informação só é acessível aos profissionais.

        A vacinação e outras ações de saúde pública instituídas por Oswaldo Cruz, que é o grande patrono da minha faculdade, tratam-se de prevenção primária, que é a melhor forma de prevenção, como expus no artigo.

        Já a minha defesa da não realização do rastreamento de câncer de próstata trata-se de uma ação de prevenção quaternária, procurando minimizar os malefícios de uma ação indevida defendida como prevenção secundária. Isso é o exato oposto de irresponsabilidade.

        A relação entre o texto, irresponsabilidade, crucificar Oswaldo Cruz e o fumo permanece nebulosa para mim.

  • http://twitter.com/isabellaianelli Isabella Ianelli

    Lucas, pelamordedeus: e transvaginal, as mulheres têm mesmo de fazer?

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Isabella, 

      Se você está falando de ultrassom transvaginal com objetivos de rastreamento, NÃO! ;-)

      A USG TV tem indicação na investigação de várias queixas (sintomas) ou sinais. Quando pedimos um exame qualquer nesse contexto, temos uma ou mais hipóteses diagnósticas, com determinadas probabilidades pré-teste. O exame serve para aumentar ou diminuir essas probabilidades, indicando o diagnóstico mais provável. Por isso, quando pedimos um exame, devemos NECESSARIAMENTE saber quais as hipóteses, quais as probabilidades estimadas e como elas serão afetadas pelos resultados do teste. Pedir exames “pra ver se tem alguma coisa” ou algo assim não existe.

      Já quando falamos de rastreamento, por definição, estamos falando de realização de testes/exames para diagnóstico precoce de doenças em fase assintomática. Até onde sei, não há qualquer recomendação de realização de USG TV em mulheres assintomáticas, para rastreamento de nenhuma doença ginecológica. ;-)

      • http://twitter.com/isabellaianelli Isabella Ianelli

        tenho nenhum sintoma na vida e não aguento mais passar por essa tortura. vou conversar com meu médico, obrigada!

      • Anatorres

        Exames de rastreamento feitos em mulheres: auto-exame de mamas ( não recomendado), mamografia (recomendado com restrições de faixa etária), papanicolau (recomendado).

        Exames de colesterol também são do tipo rastremento em geral, mas não sei qual o status da recomendação atual.

      • Sven

        Isabella,
        eu vi a sua conversa com Lucas Pedrucci sobre o ultrassom transvaginal.
        Isto foi por pura casualidade quando estava procurando informações
        sobre a aplicação deste método no Brasil. Eu acho este artigo poderia
        ser interessante para você:

        http://blogsaudebrasil.com.br/2012/08/20/ultrassom-transvaginal-pode-ser-perigoso/

        Abraço, Sven

      • http://twitter.com/isabellaianelli Isabella Ianelli

        !!!!

        obrigadíssima. preocupei agora…

  • Sérgio Ricardo Braga

    Cara, eu já desconfiava da necessidade desses exames…..

    Mas, para os amigos que insistem na dedada, fazer o que, né? Existe gosto pra tudo :p

  • http://www.facebook.com/naninha Ariana Mendonca

    Interessantíssimo o texto.. Certos paradigmas da medicina demoram mesmo para serem quebrados.. Aqui, me identifiquei muito com o “estímulo” familiar.. Tenho um tio medico, meu avô é medico e, ainda assim, meus outros parentes insistem muito para que meu avô faça o toque retal.. ou uma colonoscopia, como se fossem examezinhos de rotina… E, para a surpresa de todos, diagnosticado ao acaso, ele está com uma tuberculose ganglionar… Nada na próstata. 

    Parabéns pelo texto, sei que é preciso muito para um médico assumir que há algo a ser modificado na medicina.. 

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Ariana, obrigado pelos elogios!

      Toque retal e colonoscopia têm objetivos distintos. 
      O que defendo no artigo é não fazermos toque retal para o rastreamento de câncer de próstata. Ponto.

      Outros exames podem ter indicações válidas em determinados pacientes. Por exemplo, se há histórico de câncer de intestino na sua família, não estaremos errando ao rastrear câncer colorretal com a colonoscopia.

  • Carol

    Olha, primeira vez que comento por aqui, e foi só porque foi uma ótima mini-aula de epidemiologia, apesar de discordar em alguns pontos. Por um mundo com mais textos com embasamento teórico e científico. 

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Obrigado por chamar meu humilde texto de “mini-aula”! ;-)

      Em que pontos você discorda, Carol? Você teve contato com outros dados que justifiquem o rastreamento?

  • MM

    Bom… mas se for assim, exame de toque de Mama também e maior furada , certo??????

    • http://www.facebook.com/people/Suzana-Ribeiro/100003025223926 Suzana Ribeiro

       não necessáriamente… pois o exame de toque de mama regular somos nós mesmas que temos de fazer, se encontrarmos algo irregular ai sim o médico examina…

      não é o que acontece no caso da próstata…

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      MM, 

      Auto-exame de mama também andou sendo questionado, mas não sei como andam os estudos a esse respeito.

      Porém, observe que no texto só defendo a extinção do rastreamento de câncer de próstata. Várias outras doenças, incluindo muitos tipo de câncer, tem MUITO benefício ao serem tratados precocemente e rastreamentos amplamente disponíveis. Pesquisa de sangue oculto nas fezes para rastreamento de câncer colorretal a partir do 50 anos, por exemplo. Ou colpocitologia oncótica (“Papanicolau”, “preventivo”) em mulheres em idade fértil.

      Prevenção secundária, é SIM um ferramenta importantíssima em saúde pública, não vamos confundir as coisas.

  • Mand125

    Falou, falou e explicou mal e errado em alguns momentos. O rastreamento do CA de próstata não é mito entre os médicos. Pelo menos entre os que estudam um pouquinho. Hoje o recomendado é discutir com o paciente sobre fazer ou não o toque/psa, já que não há estudos definitivos. A motivo em uma linha: não há evidências de que o benefício (aumento da sobrevida/ganho na qualidade de vida) sejam maiores que os malefícios (complicações do tratamento), uma vez que o CA de próstata é na maioria das vezes indolente. 
    Sobre a epidemiologia apresentada deu pra ver que o autor entendeu, mas não soube explicar. Mas bom… é epidemiologia…

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      “Mand”,

      - Gostaria que apontasse onde expliquei algum conceito errado.

      - Se “não é mito”, porque a quase totalidade das pessoas ainda pensa que é obrigatório? E por que grande parte dos médicos ignora a evidência científica e rastreia seus pacientes?

      - “Discutir o assunto” é a idéia do artigo. Para discutir, ofereci todas essas informações, sobre as quais a maioria das pessoas não fazia idéia. E é com base em todas essas informações que o rastreamento não se justifica como política de saúde pública. Como não se justifica como política de saúde, não se justifica em qualquer instância, já que rastreamento só faz algum sentido se for aplicado a toda a população. Rastreamento “individual” não existe.

      - Esse “recomendado” que você citou é recomendado por quem? Porque as maiores organizações de Saúde Preventiva do mundo tendem a recomendar contra o rastreamento. Além disso, o “recomendado” passa por influências que vão muito além da ciência, você deveria saber disso.

      - Se você considera que eu “não soube explicar”, ou “expliquei mal”, imagino que algum conceito não tenha ficado claro. Onde isso ocorreu e qual foi a dúvida? Como você sugeriria que abordássemos o assunto?

  • http://profiles.yahoo.com/u/GKFMTD3TXJGM4KSDM4RN4HP444 Osmar

    Muito interessante o texto. Fodástico como dizem aqui. Achei muito bem fundamentado, se bem que eu já estava muito inclinado a concordar desde quando li o título.

    Gostaria de saber uma opinião também sobre a cirurgia da moda que é a retirada da safena. Minha esposa fez essa cirurgia e depois pesquisando na internet vi diversos especialista posicionando-se conta a prática.

    Agora me contem uma coisa: onde é que vcs arrumam essas vídeos maneiros? Legal demais!

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Retirada da safena com que objetivos, Osmar?

  • http://www.facebook.com/killersandro Sandro Guedes de Souza

    Vou salvar o texto nos favoritos e mandar pra cada desavisado que me vier com discurso em favor da dedada. Depois completo com “se quiser vai, gosto é que nem cu mesmo” =)

  • http://www.facebook.com/profile.php?id=100001516544153 Rafael Ribeiro Rocha

    Seria legal se fizessem outro post com outro ponto de vista (como no caso da PM na USP). Embora pra nós homens seria muito bom que não fosse mesmo necessário, é meio difícil vc simplesmente ignorar aquilo que é dito por 99% dos médicos, e pô, os caras estudam pra caramba, não é possível que todos estejam errados. Eu li tudo e fiquei em dúvida, sobre o que é mais recomendável.

  • Aldo

    E os macho daqui tudo com medo de gostar da coisa…

    hahahahah!! bobos, meu deus!!

  • http://www.facebook.com/israelcostamed Israel Costa

      Quanto ao exemplo que foi utilizado comparando os indivíduos A e B, tenho  uma observação: o Indivíduo B, que recebeu o diagnóstico com a doença em estágio avançado, tem uma chance muito pequena de sobreviver, sobrando como alternativa os cuidados paliativos. Já o Indivíduo A, que retirou o tumor em estágio precoce, tem uma chance pequena de recidivar, algo que realemtne pode acontecer, mas com uma probabilidade pequena. Do jeito que foi comparado, dá a impressão ao leitor que o desfecho da retirada do tumor em estágio precoce é a morte devido à recidiva, implicando em uma baixa qualidade de vida durante esse tempo. E não é. O indivíduo tem mais chances de ter uma vida melhor que B, o qual estará fadado  a tratamentos agressivos com certeza.

     Outra coisa, o diagnóstico de câncer é feito somente pela biópsia. O toque detecta um nódulo, que pode ser benigno ou maligno.

     Não li recentemente artigos ou algo acerca do screening do câncer de prostata, então não quero falar besteira, mas, na minha opinião, é sempre bom tratar um câncer no estágio precoce do que em um estágio avançado. Particularmente, não conseguiria viver confortavelmente sabendo que tenho câncer, mesmo que seja de lenta evolução.
     
     Se não me engano, o único câncer que tem prevenção é o cancer de colo do útero, pois é detectado a lesão antes que ela se torne neoplásica. O resto é diagnóstico precoce, isso inclui o cancer de mama e o cancer de próstata.

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Israel, 

      acho que você não entendeu o exemplo (que não passa de uma ilustração de um viés estatístico). 

      A IMPRESSÃO de que o indivíduo A tem mais chances de sobreviver está ERRADA, uma vez que os dois paciente morrem com a mesma idade. Estamos considerando dois paciente iguaizinhos, a não ser pela realização do screening.

      O indivíduo B não será submetido a procedimentos agressivos, o exemplo diz o exato oposto disso.

      E quais os dados que sustentam sua afirmação de que a chance de recidiva é pequena, ou de que o paciente A teria uma vida melhor que o paciente B?

      “na minha opinião, é sempre bom tratar um câncer no estágio precoce do que em um estágio avançado”.

      Pois é, os estudos mostram que não, nem sempre é melhor. ;-)

      “não conseguiria viver confortavelmente sabendo que tenho câncer”.

      Ninguém conseguiria. Mas isso não muda o fato de que o rastreamento não ajuda a diminuir os estragos do câncer. Pelo contrário. Um dos pontos da minha tese é de que o diagnóstico, entre outras coisas, traz esse “desconforto” e estigma. E esse malefício não é contra-balanceado por um aumento na sobrevida, muito menos por um aumento na qualidade de vida.

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      “o único câncer que tem prevenção é o cancer de colo do útero”"O resto é diagnóstico precoce”

      Diagnóstico precoce é prevenção secundária, como disse no artigo.
      E diagnóstico de lesões pré-neoplásicas também é prevenção secundária.

      E existem outros cânceres com prevenção secundária válida, como câncer colorretal (com pesquisa de sangue oculto nas fezes).

      Mas o mais importante: MUITOS cânceres têm prevenção PRIMÁRIA. Cessação de tabagismo diminui a incidência de vários cânceres. Cessação de etilismo. Perda de peso. A lista é grande.

  • http://www.facebook.com/israelcostamed Israel Costa

     História familiar prévia é um fator de risco importante. Aconselharia a continuar realizando o rastreio só pelo fato de ter história positiva.

    Esse negócio de história familiar é sério. Meu bisavô morreu de cancer de prostata; meu avô teve HPB (hiperplasia protsática benigna, que também pode ser detectada pelo toque) e precisou retirar a próstata porque estava comprimindo a uretra; meu pai também tem HPB. A chance de eu ter algum problema relacionado a próstata no futuro é mais alta do que na população geral :(

  • Éden Amorim

    Tá… tudo bem que se descobrirem métodos para verificar tumores que não precisem te cutucar, OK. Bom também para o exame vaginal e outros relacionados a ‘exames palpatórios’. Mas esse texto me cheira mais o que tá escrito no começo mesmo.

    Poxa! Se uma maneira eficaz de detectar um início de tumor é por uma dedadazinha no cu, qual o problema, gente? Eu vejo um medo e receio demasiado, como se ‘muito’ tivesse em jogo ao ter que permitir um médico fazer um exame. O autor faz uma pesquisa e escreve um grande texto pra dizer que ‘o cu é meu e o tumor tb… prefiro viver uma vida boa com um tumor do que que alguém enfie o dedo no meu cu pra descobrir meu tumor’. E ainda me vem um cara aqui nos comentários falando que método científico é mania de cientista mostrar suas teoriazinhas? Putaquiupariu ao quadrado! -2367 pontos no meu conceito pro PdH.

    • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

      Éden, 

      se reler o texto com atenção perceberá que minha crítica não é ao método de rastreamento. Inclusive, falo que não há nenhum problema intrínseco com o toque retal.

      O que não está indicado, com os métodos que temos, é o rastreamento do câncer de próstata como um todo, porque traz mais malefícios que benefícios.

      As opções não são morrer de câncer X fazer o toque retal, a discussão vai MUITO além disso.

      • Éden Amorim

        Relerei (y)

  • http://www.facebook.com/people/Lucas-Pedrucci/100001663603171 Lucas Pedrucci

    “será que estou tão errada assim em querer cuidar da saúde dele?”
    De forma alguma! Como médico, também estou tentando “cuidar da saúde” das pessoas. E cuidar da saúde inclui não causar mal desnecessário, como parece que estamos fazendo com o rastreamento. Primum non nocere. ;-)

    No texto estou falando de homens assintomáticos sem história familiar.

    Quanto ao caso específico do seu pai, com história familiar positiva, sinceramente não sei qual a recomendação. Vou pesquisar.

    De qualquer jeito, prevenção primária sempre pode e dever ser feita. Um grande fator de risco MODIFICÁVEL para câncer de próstata é uma dieta rica em gorduras animais. Ou seja, independente de fazer o rastreamento, diminuir a ingestão de gordura vai diminuir a chance do seu pai desenvolver câncer de próstata (entre muitos outros benefícios).

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  • Gerson Deutner da Silva

    Sou estudante de medicina, sempre achei muito perigosos os artigos de divulgação científica que vejo por aí. No entanto, os leitores do PdH estão muito bem servidos. Parabéns!

  • Sven

    Isabella, eu vi a sua conversa com Lucas Pedrucci sobre o ultrassom transvaginal. Isto foi por pura casualidade quando estava procurando informações sobre a aplicação deste método no Brasil. Eu acho este artigo poderia ser interessante para você:

    http://blogsaudebrasil.com.br/2012/08/20/ultrassom-transvaginal-pode-ser-perigoso/

    Abraço, Sven

  • http://facebook.com/pedravellar Ravell

    A área da saúde/laboratorial é uma das mais místicas que eu já vi. Exitem estranhos rituais que ninguém sabe da onde vei, que ninguém sabe realmente como funcionam, mas que são repetidos. Pesquisas que se apoiam em relações meio loucas, sem mecanismos corretamente explicados que simplesmente são jogados na população leiga no O Globo de manhã.

  • Rafael

    Lucas, se é que entendi bem, na verdade, não é que desaconselhável seja a técnica de rastreamento, mas sim o que seria consequência da mesma: um tratamento, agressivo, para um câncer que não dá para diagnosticar se é grave ou não. É nisso que você é contra? Contra uma cirurgia de câncer de próstata que não dá para se embasar em dados precisos? Por isso que acha nem melhor fazer o rastreamento, para não ‘emcucar’ e viver a vida numa boa, que se futuramente aparecesse um câncer em estágio avançado nessa região, a expectativa de vida final seria praticamente a mesma que se tratando dele com antecedência, com a vantagem de ter tido alguns anos a mais bem vividos. É essa a conclusão?

  • ariovaldo

    Que maravilha se todas as pessoas, independente das profissões, tivessem uma espirito desbravador, investigativo e movidas pelo cérebro e não pelos toques das varinhas. Parabéns pelo artigo e pela pessoa que demonstra ser : Um jovem inteligente, capacitado e dando mostras de valorizar a vida saudavel tanto própria quanto alheia.

  • TOM

    Interessante como nunca se fala da utilidade dos exames de imagem quando o assunto é detecção precoce do cancer de próstata. Será que o dedo do médico, isolado por uma luva e pela parede do reto, tocando menos de 10% da próstata, pode ser mais eficiente que a ultrossonografia, a tomografia ou a rssonância magnética ?

    Fala-se que uma ressonância pode detectar tumores menores que um grão de arroz. O toque retal teria esta precisão ?

    Pode-se argumentar que os planos de saúde não cobrem estes exames para a próstata. Mas, se o paciente que estiver disposto a pagar ?

    Não se trata de machismo. Trata-se de eficiência. Já fiz endoscopia retal, que é muito mais invasivo que o toque retal, e faria novamente se necessário, pela sua eficiência. Acredito que se o médico consegue detectar um cancer de prostata com o toque retal, pode encaminhar o paciente para o legista.

  • Miguel Gonçalves Rodrigues

    Excelente, muito bom, perfeito. Concordo com cada palavra escrita e, na verdade, eu sempre pensei dessa forma mas, obviamente, sem o mesmo conhecimento técnico. CHEGA DE DOGMAS! Com todo respeito, os médicos acham que sabem de tudo e nos tratam como se fôssemos todos analfabetos e completamente ignorantes. Sim. O povo brasileiro é realmente ignorante. Mas existem alguns que conseguem pensar. Parabéns pelo excelente texto.
    Miguel – Militar da Ativa do Exército e Bacharel em Direito.

  • Claudio

    Colega Lucas,
    Sou urologista e acredito que tudo que o bom senso e a parcimônia é a melhor solução. Desculpe discordar das suas conclusões. Primeiro porque você, como a maioria dos clínicos e epidemiologistas, leva em consideração o estudo americano e o estudo de meta-análise (que se baseia principalmente nele e em estudos de baixo valor científico) e deixa de lado o maior estudo que é o europeu. No europeu foram 170mil homens versus apens 70mil no americano. No trial americano metade dos homens fizeram PSA contaminando a amostra. O trial europeu mostrou redução de mortalidade por Ca de próstata (CAP) e redução de mortalidade. O PSA foi realizado a partir dos 55 anos e não foi feito toque retal. Portanto, o toque retal não pode ser avaliado. Entretanto, quando se trata de exame de baixo custo e sem efeitos colaterais, exceto por machismo do mais precário, vale a pena ser realizado. Além disso, além do aumento no diagnóstico do CAP como você coloca, também veio acompanhado de queda da mortalidade pelo próprio. De forma mais intensa em países onde o PSA é realizado de forma mais ampla. De qualquer forma, a discussão é longa e não acredito que seja possível terminar por aqui. Em defesa do rastreamento e tratamento do CAP, tenho a concordar com um grupo de especialistas que tratam deste tipo de doença há muito mais tempo e com mais conhecimento que nós dois e incluem pessoas com Peter Scardino, James Eastham e Vickers do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em NY, entre outros, e que sugeriram o seguinte: 1. Só deve ser feito rastreamento para CAP em quem irá se beneficiar dele (não deve ser feito em homens com idade avançada ou problemas graves de saúde); 2. Se feito o diagnóstico, só devem ser tratados pacientes que irão se beneficiar do tratamento (pacientes jovens, saudáveis e com doença de médio e alto risco; devendo ser aumentado o número de pacientes em acompanhamento ativo); 3. Se for tratado, o paciente deve ser tratado por médicos com experiência no tratamento oncológico cirúrgico (com isso reduz-se os efeitos indesejados dos tratamentos e aumenta-se a cura).
    Um abraço,
    Claudio Murta, médico urologista e assistente do grupo de Uro-oncologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (aquele prédio alto que fica do outro lado da rua do prédio que você pratica medicina), chefe do setor de uro-oncologia do Centro de Referência em Saúde do Homem do Hospital Euryclides de Jesus Zerbini (antigo Hospital Brigadeiro).

  • Erivelton Gomes

    Para mim os médicos e pesquisadores devem se focar no tratamento/cura/redução de sequelas, que é o que importa e o que realmente envolve danos reais para nossa “masculinidade” (impotência, incontinência urinária e até castração em casos graves). Um método de rastreamento mais adequado ao orgulho alheio não é prioridade. Por que ninguém discute sobre novas tecnologias de rastreamento do, sei lá, câncer de pele? Fácil, prevenção do câncer de pele não envolve convicções machistas.

  • Klyber Macedo Ambrosio

    Excelente texto!! Deixou muitos leitores aqui, em dúvida. Iniciar o rastramento, incluindo exames de PSA, idas e vindas ao médico, etc, stress, ansiedade submeter-se a velha e “tenebrosa” “hora da verdade” na ocasião da “dedada” (ui! ou ai!) onde dizem que homem não chora…kkkkk, ou deixar e esperar o pior, depois, quando receber um dia a confirmação de um CA de próstata? Aí, não vale dizer que o médico errou, que não seguiu os protocolos, etc,ou que o Doutor faltou “aquela” aula, né não??

  • Azuri Nojosa

    Deus! Quanta irresponsabilidade!

  • Azuri Nojosa

    Deus! Quanta irresponsabilidade…

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